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浅谈中医对系统性红斑狼疮临床表现的认识

收录时间:2015-12-21 CLICKS:
  系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种多系统损害的慢性自身免疫系统性疾病【1】,自身免疫性疾病是常见的女性,尤其是育龄期妇女,最具代表性的就是系统性红斑狼疮【2】,其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体,临床表现复杂多变,有肌表关节损害、脏腑病变、斑疹及精神情志异常等。纵观历代中医古籍,虽无此病名记载,但就其临床表现不乏记载,如“阴阳毒”、“茱萸丹”、“马缨丹”、“日晒疮”、“蝴蝶丹”等病名【3】,由于SLE临床表现多样性,故“阴阳毒”更为贴切。本文就中医对SLE临床表现的认识浅做描述。
  1、斑疹皮损
  东汉张仲景《金匮要略*百合狐惑阴阳毒病脉论治》提出阴阳毒病名,“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛”,“阴毒之为病,面青,身痛如被杖,咽喉痛”;《诸病源候论》说“夫欲辨阴阳毒病者,始得病时,可见手足,逆冷者是阴,不冷者是阳”,面部红斑、盘状红斑、网状青斑、冻疮样皮损、身痛、咽痛都是SLE常见表现,可以通过手足冷暖寒热等症候别阴阳属性。雷诺现象SLE早期发生率为45.9%【4】,这类患者多有冷蛋白血症,故对寒冷异常敏感,故属于阴阳毒阴征,阳虚居多。
  皮损斑疹的色形可以反应疾病现状及预后。“阳毒者,面目赤,或便脓血;阴毒者,面目青而体冷,若发赤斑,十生一死,若发黑班,十死一生”。阳毒急性炎症充血,出血,机体亢盛反应,阴毒机体反应低落,循环差,通过斑色可以反映出预后差异。“若病身重腰脊痛,烦闷,面赤斑出,咽喉痛,或下利狂走,此为阳毒”。似SLE急性发作,有胃肠、中枢神经系统症状。“若身重背强,短气呕逆,唇青面黑,四肢逆冷,为阴毒,……皆宜依急治,失候则杀人”次描述似有心肺功能衰竭症状,指出本病预后差。虽然阴阳毒可能还包括一些斑疹急性传染病,如斑疹伤寒,感染中毒性败血症,弥漫性血管内凝血急性皮肤炎,甚至急性白血病等,但从总体描述看似与SLE相近。阴阳毒发斑治疗上,《金匮要略》阴阳毒用升麻鳖甲汤加减治疗,提倡解毒凉血活血大法,以后《太平圣惠方》、《三因及一病症方论》、《丹溪手镜》皆遵其法,《诸病源候论》指出“凡发斑不可用发表药,令疮开泄,更增斑烂,表虚故也”。对后世中医治疗SLE仍有指导意义。
  《诸病源候论》继述“阴阳毒病无常也”,受多重因素的影响,阴阳的机体反应可转化,病情变化无常,“或初得病便为毒。或服汤药,经五六日以上,或十余日后不瘥,便成毒。其候身重背强,咽喉痛,糜粥不下,毒气攻心,心腹烦满,短气,四肢厥逆,呕吐,体如被打发斑,此皆其候,重过三日则难治”。此段描述颇似SLE皮疹已由面部转向全身,且由皮肤转向内脏,并描述SLE从肌肉、关节、咽喉、内脏直至循环衰竭得病时病情演变过程。
  2、关节和内脏损伤
  SLE患者关节、肌肉疼痛部位不定,累及全身脏器,与“周痹”接近,故又称为“周痹”。
  2.1、关节肌肉腠理损伤
  《灵枢*周痹》中“周痹者,在于血脉中,随脉以上,随脉以下,不能左右,各当其所。”的描述类似SLE在不同部位反复发生的血管炎表现,故称之“十二经脉之病也”;“此内不在脏,而外未发于皮,独居分肉之间,真气不能固,故命曰周痹。”分肉之间为结缔组织,支撑联络全身,SLE关节肌肉疼痛可出现于全身大小关节,四肢腰背肌肉均可累及。“凡痹之类,逢寒则急,逢热则纵”,“风寒湿气客于外分肉之间,迫切而为沫。沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,通则神归之,神归之则热,热则痛解,痛解则厥,厥则他痹发,发则如是。”SLE结缔组织炎症可因环境因素诱发肌痛、发热、肢端发冷(类似雷诺现象)加重,并可交替发作,反复迁延。《素问*痹论》:“其热者,阳气多,阳遭阴,故为痹热”,《素问*四时逆从论》:“不足病生热痹”, 临床中80%SLE患者有发热症状,足见邪热乃“周痹”重要原因。痹病发热病机有阳盛燔热与阴虚内热,在SLE发作期和缓解期可分别见到。宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》专立热痹门,治痹多用升麻、犀角、生地、石膏、羚羊角、大黄、麦冬类清热清热凉血解毒药类药,徐翔锋【5】等在中药对SLE患者生存质量的研究发现,中医滋阴解毒祛瘀法在提高SLE患者生存质量方面具有明显优势,因此值得进一步临床推广应用。
  2.2、脏器损伤
  《黄帝内经》特别强调痹病有内外,不能单纯是皮肉筋脉骨的病,病情加重內舍五脏,导致多脏损伤,《素问*痹论》说:“五脏皆有和,并久而不去者,内舍于其合也”。“诸痛不已,亦益内也”。“此常与复感于邪”有关,损及内脏而预后不同,“痹,其时有死者,或痛久者,或易已者……其入脏者死,其留连筋骨间者痛久,其留连皮肤间者,易也”。系统性红斑狼疮多累及内脏,故有“脏腑痹”之说。所谓肺痹“烦满,喘而呕”颇似SLE肺、胸膜病变,呼吸障碍;心痹“脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐”,似为肺动脉高压、心肌炎、心律失常、心力衰竭的表现;肝痹“夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀”,似SLE引起中枢及神经系统病变,可见狂躁、癔症、焦虑、幻觉表现。脾痹“四肢懈惰,发咳呕汁,上为大塞”,似SLE患者多有肌无力、累及消化道表现。肾痹“善胀,尻以代踵,脊以代头”“淫气遗尿”狼疮血管炎可致股骨头坏死,慢性生功能不全多腹胀、夜尿多,骨质损害,皆与《内经》记载有相近之处。心主血脉、肝主疏泄、脾主运化、肺司呼吸及肾主水等功能失司,SLE合并五脏痹则标志着病情的加重,影响疾病的预后【6】。
  3、浆膜胸腔积液和水肿
  《金匮要略》指出悬饮“饮后水流在胁下,咳唾引痛”,支饮“喘满,心下痞坚,面色黧黑”,“咳烦,胸中痛”,“水在心,心下坚筑”,似为胸腔、心包积液描述。患者饮逆喘满肿,若“面热如醉,此为胃热上冲熏其面”,在原温化寒饮方中“加大黄以利之”。这种寒温两用在SLE浆膜炎积液治疗上,确实有实用价值。《金匮要略》中记载水气病的症候,如面目四肢皆肿,腰痛,不得溺或足逆冷,面反瘦等,似狼疮肾炎患者水肿、低蛋白血症、肾功能不全常见现象,提出“温药和之”之法,创防己黄芪汤、防己茯苓汤、五苓散、肾气丸等方剂,取得良好的实效。再者“血不行则为水,名曰血分”,故淤水互结,引发悬饮、心水、水鼓、肿胀,则滋生水湿、痰饮、积于心下,聚于两胁,引起动悸喘满,眩晕呕痞腰重腹胀,尿少水肿等症,对后世医家启发很大,活血化瘀,抗凝溶栓,改善血液循环,调节毛细血管通透性,在治疗慢性浆膜腔积液、狼疮肾炎水肿,肾静脉血酸形成,伴发心力衰竭,肝硬化腹水及脏器水肿上有广泛的适应性;瘀血不仅是病理产物,又是致病因素,因此血瘀贯穿于SLE的始终【7】。
  目前西医治疗SLE 仍是以激素、免疫抑制剂等为主,虽然在控制狼疮活动,缓解症状方面有其优势,但极易出现如柯兴氏征、骨质疏松、股骨头坏死、继发性感染等一系列副反应,并且本病也可导致神经精神病变,故患者常出现心理障碍及一系列不良情绪,给患者带来很多烦恼。临床研究发现中西医联合治疗SLE疗效显著【8】,以激素为基础治疗同时,配以中医辨证施治,不仅能提高临床疗效,还能减少激素使用剂量,减轻激素的毒副作用,防治并发症,起到减毒增效的作用。
  随着科学技术的不断发展,人们对系统性红斑狼疮的认识取得巨大进展,中医文献虽无狼疮病名记载,但就其临床表现、病因病机以及辨证论治的认识不乏论述,对今天探索总结SLE诊断、治疗仍有非常重要的价值。
  参考文献
  [1]Hagberg N, Theorell J, Hjorton K, et al. Functional Anti-CD94/NKG2A and Anti-CD94/NKG2C autoantibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis & rheumatology 2014.
  [2]Kaliterna DM, Perkovic D, Radic M, Krstulovic DM, Boric K, Marinovic I. [Sex hormones, immune disorders, and inflammatory rheumatic diseases]. Reumatizam 2014; 61(1): 17-22.
  [3]夏嘉, 苏晓。 从“瘀”论治系统性红斑狼疮。 河北中医 2014; (05): 791-3.
  [4]刘晶, 史群, 徐东, 郝冬林, 赵岩。 雷诺现象为首发表现的自身免疫性疾病疾病谱及临床特点。 中华临床免疫和变态反应杂志 2013; (04): 346-50.
  [5]徐翔峰, 向珍蛹, 曲环汝, et al. 滋阴解毒祛瘀法对60例SLE患者生存质量的影响。 南京中医药大学学报 2012; (05): 425-8.
  [6]朱月玲, 范永升。 系统性红斑狼疮并发五脏痹中医辨治探析。 中华中医药杂志 2014; (03): 754-6.
  [7]张晨。 活血化瘀法治疗系统性红斑狼疮研究进展。 中医学报 2014; (10): 1531-2.
  [8]李思瓯, 尹昌浩, 张忠敏。 中西医结合治疗狼疮性肾炎临床研究。 中医学报 2013; (10): 1570-1.
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